Yoğun bağırsaq xərçənginin fərdiləşdirilmiş müalicəsi: molekulyar testlər, cərrahiyyə, immunoterapiya və hədəflənmiş terapiya

Yolğun Bağırsaq xərçəngi müalicəsi həm mərhələ, həm də şiş biologiyasına görə getdikcə fərdiləşdirilir. Cərrahiyyə əksər lokallaşdırılmış yoğun bağırsaq xərçənglərinin əsasını təşkil edir, kimyaterapiya isə əməliyyatdan sonra seçilmiş xəstələrdə residiv riskini azaldır. Metastatik xəstəlikdə molekulyar test uyğunsuzluq-bərpa çatışmazlığını və ya mikrosatellit qeyri-sabitliyini (dMMR/MSI-H), RAS və BRAF dəyişikliklərini, HER2 amplifikasiyasını və immunoterapiyaya və hədəflənmiş müalicəyə təsir edən digər biomarkerləri müəyyən edə bilər. Çoxsahəli plan həmçinin qaraciyər və ya ağciyər metastazlarının çıxarıla və ya ablasiya edilə biləcəyini və minimal invaziv cərrahiyyənin uyğun olub-olmadığını da nəzərə alır.

Kolon xərçəngi nədir?

Kolon xərçəngi adətən yoğun bağırsağın astarından əmələ gələn adenokarsinoma kimi başlayır. Bu, rektal xərçənglə sıx bağlıdır, lakin anatomiya və müalicə yolu eyni deyil. Düz bağırsaq xərçəngi tez-tez çanaq MRT-si tələb edir və radiasiya və ya total neoadyuvant terapiyadan istifadə edə bilər, halbuki yoğun bağırsaq xərçəngi daha çox lokal və rezeksiya edilə bilən olduqda əvvəlcə cərrahi yolla müalicə olunur.

Müalicə qərarları invaziyanın dərinliyindən, limfa düyünlərinin vəziyyətindən, uzaq metastazlardan, şişin yerindən, patologiyasından, molekulyar biomarkerlərdən, ümumi sağlamlığa və metastazların texniki olaraq rezeksiya edilə biləcəyindən asılıdır.

Simptomlar və Yoğun bağırsaq xərçənginin diaqnozu necə qoyulur

• Nəcisdə qan və ya izah olunmayan dəmir çatışmazlığı anemiyası
• Bağırsaq vərdişlərində davamlı dəyişiklik
• İzah olunmayan qarın ağrısı və ya şişkinlik
• Qəsdən çəki itkisi
• Anemiyadan yorğunluq və ya məşq tolerantlığının azalması
• Şiddətli şişkinlik, qusma və nəcis/qaz ifraz edə bilməmək kimi bağırsaq tıxanma simptomları Diaqnoz adətən biopsiya ilə kolonoskopiya ilə qoyulur. Müayinə həmçinin əlavə poliplər və ya sinxron şişləri də axtarır. Xərçəng təsdiqləndikdən sonra, mərhələləndirmə üçün adətən sinə, qarın və çanaq boşluğunun KT müayinəsindən istifadə olunur. KEA skrininq testi deyil, lakin diaqnoz qoyulduqda yüksəldikdə sonrakı müayinə üçün faydalı bir əsas təmin edə bilər.

Yolun Xərçəngi Necə Mərhələləndirilir?

Mərhələ şişin bağırsaq divarından nə qədər dərin böyüdüyünü, regional limfa düyünlərində xərçəng olub-olmadığını və uzaq metastazların olub-olmadığını əks etdirir. Dəqiq mərhələləndirmə üçün əməliyyatdan sonra limfa düyününün adekvat qiymətləndirilməsi vacibdir.

I mərhələ xəstəliyi çox vaxt yalnız cərrahi yolla müalicə olunur. II mərhələ bağırsaq divarından nüfuz etmiş olsa da, heç bir düyün iştirak etməmişdir; yüksək riskli xüsusiyyətlər mövcud olduqda kimyaterapiya nəzərdən keçirilir. III mərhələ regional limfa düyünlərinin iştirakını əhatə edir və ümumiyyətlə adyuvant kimyaterapiya tələb edir. IV mərhələ uzaq metastazı göstərir, lakin bu, vahid bir vəziyyət deyil - bəzi məhdud metastazlar hələ də müalicəvi məqsədli lokal terapiya ilə müalicə edilə bilər.

Molekulyar Test: Hansı Biomarkerlər Vacibdir?

Yerli Yoğun Bağırsaq Xərçəngi üçün Cərrahiyyə

Cərrahiyyə şişi ehtiva edən yoğun bağırsağın seqmentini qan təchizatı və regional limfa düyünləri ilə birlikdə çıxarır. Məqsəd mənfi kənarları və adekvat düyün mərhələsi ilə tam rezeksiyadır. Dəqiq əməliyyat şişin yerindən asılıdır.

Laparoskopik və robotla dəstəklənən kolektomiya kəsik ölçüsünü azalda və müvafiq xəstələrdə erkən sağalmanı sürətləndirə bilər, lakin onkoloji prinsiplər açıq cərrahiyyə ilə eynidir. Minimal invaziv yanaşma, kənarları, limfa düyünlərinin disseksiyası və ya yerli inkişaf etmiş xəstəliyin idarə olunmasından ödün vermədən təhlükəsiz şəkildə həyata keçirilə bildikdə dəyərlidir.

Əməliyyatdan Sonra Kimyaterapiya Nə Zaman Lazımdır?

Adyuvant kimyaterapiya əksər III mərhələli yoğun bağırsaq xərçəngləri üçün standartdır, çünki mikroskopik xərçəng hüceyrələri tam əməliyyatdan sonra belə qala bilər. FOLFOX və ya CAPOX kimi oksaliplatin əsaslı rejimlər, təkrarlanma riskinə və tolerantlığa uyğunlaşdırılmış müddətlə geniş istifadə olunur.

II mərhələli xəstəlik üçün kimyaterapiya avtomatik deyil. T4 invaziyası, obstruksiya və ya perforasiya, qeyri-kafi limfa düyün nümunəsi və seçilmiş patoloji tapıntılar kimi yüksək riskli xüsusiyyətlər təkrarlanma riskini artıra bilər. MMR/MSI statusu da müzakirəyə əsas verir, çünki dMMR/MSI-H II mərhələli şişlər fərqli biologiyaya malikdir və yalnız fluoropirimidindən daha az fayda əldə edə bilər.

Metastatik Yoğun Bağırsaq Xərçənginin Müalicəsi

Sistemli müalicə molekulyar profilə, şişin tərəfinə, xəstəlik yükünə, simptomlara və əvvəlki terapiyaya görə fərdiləşdirilir. Standart əsaslara flüoropirimidin oksaliplatin və ya irinotekan ilə kombinasiyaları daxildir. Hədəf dərmanlar biologiyaya görə əlavə olunur - məsələn, VEGF əleyhinə terapiya, müvafiq RAS vəhşi tipli şişlər üçün anti-EGFR antikorları, BRAF V600E xəstəliyi üçün BRAF hədəf kombinasiyaları və ya seçilmiş xəstələrdə HER2/KRAS G12C yönümlü terapiya.

dMMR/MSI-H metastatik kolorektal xərçəng üçün immun yoxlama nöqtəsi inhibitorları dərin və davamlı reaksiyalar yarada bilər və əsas müalicə variantıdır. Buna görə də, nəticənin birinci sıra müalicəyə təsir göstərə bilməsi üçün molekulyar test kifayət qədər erkən mövcud olmalıdır.

Metastatik kolon xərçəngi hələ də müalicəvi məqsədlə müalicə edilə bilərmi?

Bəli, seçilmiş xəstələrdə. Qaraciyər və ya ağciyərlərlə məhdudlaşan məhdud metastazlar cərrahiyyə ilə çıxarıla bilər və ya ablasiya ilə müalicə edilə bilər, bəzən sistemli terapiya şiş həcmini azaltdıqdan sonra. Qərar metastazların sayından və yerindən, qalan orqan funksiyasından, biologiyadan və bütün görünən xəstəliklərin nəzarət altına alınıb-alınmamasından asılıdır.

Qaraciyər cərrahı, tibbi onkoloq, radioloq və müdaxilə radioloqu bu qərara töhfə verə bilər. Bir anda "rezeksiya edilə bilməyən" görünən metastaz, effektiv sistemli müalicədən sonra bəzən rezeksiya edilə bilən hala gələ bilər, buna görə də dövri çoxsahəli yenidən qiymətləndirmə vacibdir.

Maye Biopsiya və ktDNK-nın rolu nədir?

Dövran edən şiş DNT-si qan nümunəsindən şiş mutasiyalarını aşkar edə bilər və həmçinin zahirən müalicəvi əməliyyatdan sonra molekulyar qalıq xəstəliyi aşkar edə bilər. Bir çox tədqiqatlarda müsbət postoperativ ktDNK nəticəsi residiv riskinin daha yüksək olması ilə əlaqələndirilir.

Lakin, adyuvant müalicəni şiddətləndirmək və ya azaltmaq üçün ktDNK-dan istifadə etməyin ən yaxşı yolu hələ də mərhələlər və səhiyyə sistemləri arasında müəyyən edilir. Aktiv sınaqlar biomarker yönümlü strategiyaları sınaqdan keçirir. Buna görə də ctDNA güclü bir proqnostik və monitorinq vasitəsidir, lakin o, patologiya, görüntüləmə və müəyyən edilmiş klinik risk faktorları ilə inteqrasiya olunmalıdır.

Yolun Xərçəngi Müalicəsindən Sonra İzləmə

Müalicəvi müalicədən sonra müşahidə klinik müayinələri, CEA testini, KT görüntüləməsini və təlimatla müəyyən edilmiş fasilələrlə kolonoskopiyanı əhatə edə bilər. Cədvəl mərhələdən, müalicədən və fərdi residiv riskindən asılıdır.

İzləmə həmçinin bağırsaq funksiyasını, oksaliplatindən sonra neyropatiyanı, qidalanmanı, fiziki fəaliyyəti, ürək-damar sağlamlığını və Linç sindromu kimi irsi sindrom diaqnozu qoyulduqda digər xərçəng növlərinin müayinəsini də əhatə edir.

Şiş Tərəfi və Bunun Niyə Əhəmiyyətli Olduğu

Metastatik kolorektal xərçəngdə yoğun bağırsağın sol tərəfində yaranan şişlər sağ tərəfdəki şişlərdən fərqli davrana bilər. RAS vəhşi tipli xəstəlik üçün ilkin şiş tərəfi birinci sıra müalicədə anti-EGFR antikorunun üstünlük təşkil edib-etməməsinə təsir göstərə bilər. Bu, molekulyar testin əvəzedicisi deyil, populyasiya səviyyəsində müalicə proqnozlaşdırıcısıdır.

Sağ tərəfli şişlərdə dMMR/MSI-H biologiyası və BRAF dəyişiklikləri daha çox ehtimal olunur, sol tərəfli şişlərdə isə daha çox xromosom qeyri-sabitliyi yolu izlənilir. Bu nümunələr müalicə qərarlarının yalnız mərhələyə əsaslanmaqdansa, anatomiya və genomikanı getdikcə daha çox inteqrasiya etdiyini izah etməyə kömək edir.

Linç Sindromu və İrsi Kolon Xərçəngi

Uyğunsuzluq-bərpa testinin immunoterapiyadan başqa ikinci bir məqsədi var: o, Linç sindromu ilə əlaqəli ola biləcək şişləri müəyyən edə bilər. İmmunohistokimya və ya MSI-yüksək statusda spesifik MMR zülallarının itirilməsi sporadik şişləri irsi xəstəlikdən ayırmaq üçün əlavə testlərə səbəb ola bilər.

Təsdiqlənmiş irsi sindrom dəyişiklikləri həm xəstəyə, həm də ailəyə qayğı göstərir. Kolonoskopiya daha erkən başlayır və daha tez-tez baş verir və sindromla əlaqəli digər xərçəng növləri üçün müayinə tövsiyə edilə bilər. Qohumlara ailəvi patogen variant üçün genetik məsləhət və test təklif edilə bilər.

Çoxsahəli Komanda Qaraciyər Metastaz Müalicəsini Necə Planlaşdırır

Qaraciyər metastazları yoğun bağırsaq xərçəngində yaygındır, çünki yoğun bağırsaqdan venoz drenaj qaraciyərdən keçir. Rezeksiya edilə bilməsi, sadəcə lezyonların sayından və ya ölçüsündən deyil, bütün xəstəliklərin kifayət qədər funksional qaraciyər qalarkən aradan qaldırıla biləcəyindən asılıdır. Portal vena embolizasiyası, mərhələli cərrahiyyə, ablasiya və ya sistemli terapiya bəzən yerli müalicə üçün uyğun xəstələrin sayını artıra bilər.

Cərrahiyyə real məqsəd olduqda sistemli terapiya strategiyası da dəyişə bilər. Komanda şişin kiçilməsini kimyaterapiya ilə əlaqəli qaraciyər zədələnməsi riski ilə balanslaşdırır və lazımsız uzunmüddətli müalicə yolu ilə cərrahi pəncərənin itirilməsinin qarşısını almağa çalışır. Buna görə də, rezeksiyaya keçid mümkün olduqda həm onkologiya, həm də qaraciyər cərrahiyyəsi tərəfindən təkrar görüntüləmə nəzərdən keçirilməlidir.

Yolun əməliyyatından sonra bərpa, qidalanma və bağırsaq funksiyası

Gücləndirilmiş bərpa yolları erkən səfərbərliyi, müvafiq ağrı nəzarətini və kolektomiyadan sonra yeməyə mütərəqqi qayıtmanı təşviq edir. Bağırsaq tezliyində, təcili vəziyyətdə, qaz və qida tolerantlığında müvəqqəti dəyişikliklər çox yaygındır. Əksər xəstələr bağırsaq uyğunlaşdıqca tədricən yeni bir baza qururlar.

Uzunmüddətli qidalanma adətən məhdudlaşdırıcı "xərçəng pəhrizi" tələb etmir. Sağalma zamanı kifayət qədər protein olan balanslı bir pəhriz, tədricən lif tənzimlənməsi, fiziki fəaliyyət və çəki saxlama sübut olunmamış əlavələrdən daha faydalıdır. Davamlı ishal, susuzlaşma, ağır çəki itkisi və ya yemək yeyə bilməmək qiymətləndirilməlidir, çünki əməliyyat, infeksiya, dərmanlar və kimyaterapiya hamısı buna səbəb ola bilər.

Fərdiləşdirilmiş Yoğun Bağırsaq Xərçəngi Müalicəsi Haqqında Veriləcək Suallar

• Mənim dəqiq TNM mərhələm hansıdır və neçə limfa düyünü müayinə olunub?
• Şiş MMR/MSI üçün test edilibmi?
• Xərçəng metastatikdirsə, KRAS/NRAS, BRAF və digər müvafiq hədəflər məlumdurmu?
• Hər hansı qaraciyər və ya ağciyər metastazları indi və ya sistemli terapiyadan sonra rezeksiya edilə və ya ablasiya edilə bilərmi?
• Əməliyyatdan sonra kimyaterapiya tövsiyə olunurmu və gözlənilən mütləq faydası nə qədərdir?
• KTDNK testi mənim vəziyyətimdə idarəetməni dəyişdirəcəkmi və ya əsasən proqnostik məlumat verəcəkmi?
• Ailə tarixçəm və ya MMR nəticəm Linç sindromu üçün genetik məsləhətləşmə təklif edirmi?

Tez-tez verilən suallarSuallar

Yolun xərçənginin müalicəsi rektal xərçəngin müalicəsi ilə eynidirmi?

Xeyr. Onlar bir çox sistemik terapiyanı paylaşırlar, lakin rektal xərçəng tez-tez çanaq MRT-si tələb edir və çanaq anatomiyasına görə radiasiya və ya total neoadyuvant terapiyadan istifadə edə bilər.

Niyə KRAS və NRAS metastatik yoğun bağırsaq xərçəngində sınaqdan keçirilir?

RAS mutasiyaları anti-EGFR antikorlarına qarşı müqaviməti proqnozlaşdırır. Buna görə də, bu dərmanları nəzərdən keçirməzdən əvvəl RAS-ın vəhşi tip statusu tələb olunur.

MSI-H və ya dMMR nə deməkdir?

Bu o deməkdir ki, şişin DNT uyğunsuzluğunun bərpası pozulub. Bu, Linç sindromunu göstərə bilər və inkişaf etmiş xərçəngdə immun yoxlama məntəqəsi inhibitorlarından faydalanacağını güclü şəkildə proqnozlaşdırır.

II mərhələdə yoğun bağırsaq xərçəngi olan hər bir xəstənin kimyaterapiyaya ehtiyacı varmı?

Xeyr. Çoxları yalnız cərrahi yolla müalicə olunur. Kimyaterapiya təkrarlanma riski daha yüksək olduqda və MMR/MSI statusu və xəstə amilləri kontekstində nəzərdən keçirilir.

Robot cərrahiyyəsi xərçəngin sağalma nisbətlərini artıra bilərmi?

Robot cərrahiyyəsi ayrıca xərçəng müalicəsi deyil, cərrahi yanaşmadır. Bu, seçilmiş əməliyyatların minimal invaziv şəkildə aparılmasına kömək edə bilər, lakin müalicə tam onkoloji rezeksiyadan və şiş biologiyasından asılıdır.

Yolun xərçəngindən yaranan qaraciyər metastazları çıxarıla bilərmi?

Bəli, seçilmiş qaraciyər metastazları bəzən sistemli terapiyadan sonra rezeksiya edilə və ya ablasiya edilə bilər. Rezeksiya edilə bilənlik təcrübəli çoxsahəli qrup tərəfindən nəzərdən keçirilməlidir.

Tibbi arayışlar

Milli Xərçəng İnstitutu — Yoğun Bağırsaq Xərçənginin Müalicəsi: https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq

Milli Xərçəng İnstitutu — Səhiyyə üzrə mütəxəssis Yoğun Bağırsaq Xərçənginin Müalicəsi: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Milli Xərçəng İnstitutu — Ümumi İstifadədə Şiş Marker Testləri: https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-list

Milli Xərçəng İnstitutu — Kolorektal Xərçəng Tədqiqatlarında İrəliləyişlər: https://www.cancer.gov/types/colorectal/research